halusinasi

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN
MAHNUM LAILAN NASUTION
Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Klien dengan Skizofrenia mempunyai gejala utama penurunan persepsi
sensori : Halusinasi. Jenis halusinasi yang umum terjadi adalah halusinasi
pendengaran dan penglihatan. Gangguan halusinasi ini umumnya mengarah pada
perilaku yang membahayakan orang lain, klien sendiri dan lingkungan.
Terkait dengan hal tersebut di atas penulis merasa perlu untuk melakukan
asuhan keperawatan pada Tuan H di ruangan Pusuk Buhit RSJ Medan, karena
kasus pada klien jiwa dengan gangguan halusinasi pendengaran cukup banyak
terjadi, selain keadaan klien yang cukup mendukung dalam proses perawatan
yang cukup mendukung perawat.
Selain masalah halusinasi klien juga mengalami permasalahan kejiwaan,
seperti : menarik diri, harga diri rendah kronis dan resiko tinggi perilaku
kekerasan. Klien sudah mengalami gangguan jiwa selama lebih kurang 3 bulan
yang lalu
.
B. Batasan Masalah
Dalam pembahasan masalah ini pennulis membatasi permasalahan yaitu
tentang bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalah
utama perubahan sensori persepsi ; halusinasi pendengaran yang meliputi
pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi .
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatan
pada klien Tuan H dengan halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ
Medan.
2. Tujuan Khusus
a. Dapat melakukan pengkajian analisa data, merumuskan masalah
keperawatan, membuat pohon masalah, menetapkan pohon masalah,
menetapkan diagnosa keperawatan pada Tuan H dengan halusinasi
pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.
b. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan klien dan mengatasi masalah klien.
c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata
sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan.
d. Dapat menilai hasil (mengevaluasi) tindakan keperawatan yang telah
dilakukan.
e. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.
©2004 Digitized by USU digital library 1
D. Metode
Metode yang dilakukan dalam pembuatan makalah ini adalah :
1. Studi kasus
Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada
seorang klien dengan masalah perubahan sensori persepsi halusinasi
pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.
2. Observasi
Mengobservasi gejala – gejala perilaku yang dialami klien dengan
halusinasi dengar dan observasi keberhasilan standard asuhan
keperawatan yang diberikan.
3. Wawancara
Pengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadap
klien keluarga serta perawat ruangan
4. Studi perpustakaan
Dengan mempelajari beberapa buku yang berhubungan dengan
halusinasi termasuk bahan – bahan perkuliahan agar makalah ini
mempunyai nilai ilmiah untuk dipertahankan.
E. Sistematika Penulisan
Makalah ini disusun dengan sistematika sebagai berikut :
1. Bab I : Pendahuluan yang terdiri dari
- Latar belakang
- Batasan masalah
- Tujuan
- Metode
- Sistematika penulisan
2. Bab II : Tujuan Teoritis
- Teoritis Halusinasi
• Defenisi halusinasi dan klasifikasi halusinasi
• Proses terjadinya halusinasi
• Faktor – faktor yang dapat menyebabkan
halusinasi
• Hubungan skizofrenia dengan halusinasi
• Penatalaksanaan medis halusinasi
pendengaran
- Teoritis keperawatan
Asuhan keperawatan :
• Pengkajian
• Diagnosa keperawatan
• Intervensi
• Implementasi
• Evaluasi
3. Bab III : Tinjauan Kasus
- Pengkajian
- Analisa data
- Pohon masalah
- Diagnosa keperawatan
- Intervensi
- Implementasi
- Evaluasi
4. Bab IV : Pembahasan
5. Bab V : Kesimpulan dan Saran
©2004 Digitized by USU digital library 2
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. HALUSINASI
1. DEFENISI HALUSINASI
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa
adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental
Health Nursing, 1987).
2. KLASIFIKASI HALUSINASI
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan
karakteristik tertentu, diantaranya :
a. Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar
suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar
suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus
penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik,
gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau
busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau
feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan
dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya
rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh :
merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang
lain.
e. Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan
sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi
tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan
dicerna atau pembentukan urine.
3. PROSES TERJADINYA HALUSINASI
Halusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering dari
gangguan persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk
halusinasi ini bisa berupa suara – suara bising atau mendengung. Tetapi paling
sering berupa kata – kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang
mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentu
seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang membahayakan. Bisa
juga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan
mendengarkan penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada
benda mati.
Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguan
schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa
mania depresif dan syndroma otak organik.
©2004 Digitized by USU digital library 3
4. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB HALUSINASI
a. Faktor predisposisi
1. BIOLOGIS
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat
dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah
: hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku
menarik diri.
2. PSIKOLOGIS
Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons
psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam
rentang hidup klien.
3. SOSIOBUDAYA
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti :
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak
berguna, putus asa dan tidak berdaya
4. ( EMPAT) TAHAPAN HALUSINASI, KARAKTERISTIK DAN PERILAKU YANG
DITAMPILKAN
TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN
Tahap I
- Memberi rasa
nyaman tingkat
ansietas sedang
secara umum,
halusinasi
merupakan suatu
kesenangan.
- Mengalami ansietas,
kesepian, rasa
bersalah dan
ketakutan.
- Mencoba berfokus
pada pikiran yang
dapat
menghilangkan
ansietas
- Fikiran dan
pengalaman sensori
masih ada dalam
kontol kesadaran,
nonpsikotik.
- Tersenyum, tertawa
sendiri
- Menggerakkan bibir
tanpa suara
- Pergerakkan mata yang
cepat
- Respon verbal yang
lambat
- Diam dan
berkonsentrasi
Tahap II
- Menyalahkan
- Tingkat kecemasan
berat secara
umum halusinasi
menyebabkan
perasaan antipati
- Pengalaman sensori
menakutkan
- Merasa dilecehkan
oleh pengalaman
sensori tersebut
- Mulai merasa
kehilangan kontrol
- Menarik diri dari
orang lain non
psikotik
- Terjadi peningkatan
denyut jantung,
pernafasan dan
tekanan darah
- Perhatian dengan
lingkungan berkurang
- Konsentrasi terhadap
pengalaman sensori
kerja
- Kehilangan
kemampuan
©2004 Digitized by USU digital library 4
membedakan
halusinasi dengan
realitas
Tahap III
- Mengontrol
- Tingkat kecemasan
berat
- Pengalaman
halusinasi tidak
dapat ditolak lagi
- Klien menyerah
dan menerima
pengalaman
sensori (halusinasi)
- Isi halusinasi
menjadi atraktif
- Kesepian bila
pengalaman
sensori berakhir
psikotik
- Perintah halusinasi
ditaati
- Sulit berhubungan
dengan orang lain
- Perhatian terhadap
lingkungan berkurang
hanya beberapa detik
- Tidak mampu
mengikuti perintah dari
perawat, tremor dan
berkeringat
Tahap IV
- Klien sudah
dikuasai oleh
halusinasi
- Klien panik
Pengalaman sensori
mungkin menakutkan
jika individu tidak
mengikuti perintah
halusinasi, bisa
berlangsung dalam
beberapa jam atau hari
apabila tidak ada
intervensi terapeutik.
- Perilaku panik
- Resiko tinggi
mencederai
- Agitasi atau kataton
- Tidak mampu berespon
terhadap lingkungan
Hubungan Skhizoprenia dengan halusinasi
Gangguan persepsi yang utama pada skizoprenia adalah halusinasi, sehingga
halusinasi menjadi bagian hidup klien. Biasanya dirangsang oleh kecemasan,
halusinasi menghasilkan tingkah laku yang tertentu, gangguan harga diri, kritis diri,
atau mengingkari rangsangan terhadap kenyataan.
Halusinasi pendengaran adalah paling utama pada skizoprenia, suara – suara
biasanya berasal dari Tuhan, setan, tiruan atau relatif. Halusinasi ini menghasilkan
tindakan/perilaku pada klien seperti yang telah diuraikan tersebut di atas (tingkat
halusinasi, karakteristik dan perilaku yang dapat diamati).
6. Penatalaksanaan medis pada halusinasi pendengaran
Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan dan
tindakan lain, yaitu :
a. Psikofarmakologis
Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran
yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti
psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :
©2004 Digitized by USU digital library 5
KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG) DOSIS
HARIAN
Fenotiazin Asetofenazin (Tindal)
Klorpromazin (Thorazine)
Flufenazine (Prolixine, Permitil)
Mesoridazin (Serentil)
Perfenazin (Trilafon)
Proklorperazin (Compazine)
Promazin (Sparine)
Tioridazin (Mellaril)
Trifluoperazin (Stelazine)
Trifluopromazin (Vesprin)
60-120 mg
30-800 mg
1-40 mg
30-400 mg
12-64 mg
15-150 mg
40-1200 mg
150-800mg
2-40 mg
60-150 mg
Tioksanten Klorprotiksen (Taractan)
Tiotiksen (Navane)
75-600 mg
8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg
b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)
c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Faktor perkembangan terlambat
• Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.
• Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi
• Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
2. Faktor komunikasi dalam keluarga
• Komunikasi peran ganda
• Tidak ada komunikasi
• Tidak ada kehangatan
• Komunikasi dengan emosi berlebihan
• Komunikasi tertutup
• Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas
dan komplik orang tua
3. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan
yang terlalu tinggi.
4. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri
tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri
negatif dan koping destruktif.
5. Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel,
perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic.
6. Faktor genetik
Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu
yang mengalami schizoprenia dan kembar monozigot.
©2004 Digitized by USU digital library 6
B. PERILAKU
Bibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk –
angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba – tiba menutup telinga, gelisah, bergerak
seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba – tiba marah dan menyerang,
duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri.
C. FISIK
1. ADL
Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur
terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak
mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi
gerakan atau kegiatan ganjil.
2. Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras, penggunaan obat – obatan dan zat halusinogen
dan tingkah laku merusak diri.
3. Riwayat kesehatan
Schizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaan
obat.
4. Riwayat schizofrenia dalam keluarga
5. Fungsi sistim tubuh
• Perubahan berat badan, hipertermia (demam)
• Neurologikal perubahan mood, disorientasi
• Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan temperatur
D. STATUS EMOSI
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan
bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.
E. STATUS INTELEKTUAL
Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir
tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping
regresi dan denial serta sedikit bicara.
F. STATUS SOSIAL
Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi
stress dan kecemasan.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi
pendengaran.
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan isolasi social :
menarik diri.
3. Kerusakan interaksi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri
rendah.
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses fikir.
5. Perubahan proses fikir berhubungan dengan harga diri rendah.
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya minat.
III. RENCANA INTERVENSI PERAWATAN
Diagnosa keperawatan I : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan
halusinasi pendengaran
Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan halusinasinya.
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
©2004 Digitized by USU digital library 7
Intervensi
1. Bina hubungan saling percaya
• Salam terapeutik
• Perkenalkan diri
• Jelaskan tujuan interaksi
• Buat kontrak yang jelas
• Menerima klien apa adanya
• Kontak mata positif
• Ciptakan lingkungan yang terapeutik
2. Dorong klien dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
3. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati.
Rasional
1. Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara
perawat dan klien
2. Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayai
perawat
3. Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klien
Evaluasi
Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbal
TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya
Intervensi :
1. Adakan kontak secara sering dan singkat
2. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang terkait dengan
halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri,
terdiam di tengah – tengah pembicaraan).
3. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi
perawat.
4. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi
dan frekuensi timbulnya halusinasi.
5. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul.
6. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi.
Rasional :
1. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri.
2. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi.
3. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien.
4. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya.
5. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya.
6. Membantu klien mengenali tingkah lakunya saat halusinasi.
Evaluasi :
1. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak setelah 3-4 kali
pertemuan dengan menceritakan hal – hal yang nyata.
2. Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3
kali pertemuan.
3. Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadi
setelah 2 kali pertemuan.
TUK 3 : Klien dapat mengendalikan halusinasinya
Intervensi :
1. Identifikasi tindakan klien yang positif.
2. Beri pujian atas tindakan klien yang positif.
3. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi.
4. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi.
5. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi.
6. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat.
©2004 Digitized by USU digital library 8
7. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih.
8. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang telah dilakukan.
9. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jika
ada keluhan klien tentang cara yang dipilih.
Rasional :
1. Mengetahui cara – cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun
yang negatif.
2. Menghargai respon atau upaya klien.
3. Melibatkan klien dalam menentukan rencana intervensi.
4. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi halusinasi pada klien.
5. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan
kemampuannya.
6. Meningkatkan rasa percaya diri klien.
7. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan.
8. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah halusinasi lanjutan
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan dan saat halusinasi
terjadi setelah dua kali pertemuan.
2. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi halusinasi.
TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya.
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.
2. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program
dokter.
3. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping.
4. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat
.
Rasional :
1. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efek
obat terhadap halusinasinya.
2. Memastikan klien meminum obat secara teratur.
3. Mengobservasi efektivitas program pengobatan.
4. Memastikan efek obat – obatan yang tidak diharapkan terhadap klien.
Evaluasi :
Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter.
TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi.
Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
2. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan
keluarga dalam merawat klien.
3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien.
4. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang : halusinasi, tanda – tanda
dan cara merawat halusinasi.
5. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif.
Rasional :
1. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan keluarga.
2. Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya.
3. Penguatan untuk menghargai upaya keluarga.
4. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi dan cara
merawat klien.
5. Pujian untuk menghargai keluarga.
Evaluasi :
1. Keluarga dapat menyebutkan cara – cara merawat klien halusinasi.
©2004 Digitized by USU digital library 9
Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran
berhubungan dengan isolasi social : menarik diri.
Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain dan lingkungan sehingga
halusinasi dapat dicegah.
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya
• Menyapa klien dengan ramah
• Mengingatkan kontrak
• Terima klien apa adanya
• Jelaskan tujuan pertemuan
• Sikap terbuka dan empati
Rasional :
Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan hubungan antara
klien dengan perawat.
Evaluasi :
Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat.
TUK 2 : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri.
Intervensi :
1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.
2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab
menarik diri.
3. Diskusikan bersama klien tentang menarik dirinya.
4. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.
Rasional :
1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehingga
perawat dapat merencanakan tindakan yang selanjutnya.
2. Untuk mengetahui alasan klien menarik diri.
3. Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungan
sosialnya.
Evaluasi :
Setelah 1 kali pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarik
diri.
TUK 3 : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain.
Intervensi :
1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan
orang lain.
3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan manfaat
berhubungan dengan orang lain.
Rasional :
1. Meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya berhubungan dengan
orang lain.
2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien terhadap informasi yang telah
diberikan.
3. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 manfaat berhubungan dengan orang lain
• Mendapat teman
• Dapat mengungkapkan perasaan
• Membantu memecahkan masalah
©2004 Digitized by USU digital library 10
TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.
Intervensi :
1. Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain.
2. Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara bertahap
antara lain :
• Klien-perawat
• Klien-perawat-perawat lain
• Klien-perawat-perawat lain-klien lain
• Klien-kelompok kecil (TAK)
• Klien-keluarga
3. Libatkan klien dalam kegiatan TAK dan ADL ruangan
4. Reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien.
Rasional :
1. Untuk mengetahui pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan.
2. Klien mungkin mengalami perasaan tidak nyaman, malu dalam berhubungan
sehingga perlu dilatih secara bertahap dalam berhubungan dengan orang
lain.
3. Membantu klien dalam mempertahankan hubungan inter personal.
4. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain, misalnya :
• Membalas sapaan perawat
• Kontak mata positif
• Mau berinteraksi
TUK 5 : Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam berhubungan dengan orang
lain.
Intervensi :
1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
2. Dorong klien untuk mengemukakan perasaan keluarga
3. Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga seperti : makan,
ibadah dan rekreasi.
4. Jelaskan kepada keluarga tentang kebutuhan klien.
5. Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan dengan klien yaitu
memperlihatkan perhatian dengan kunjungan rumah sakit.
6. Beri klien penguatan misalnya : membawa makanan kesukaan klien.
Rasional :
1. Mengidentifikasi hambatan yang dirasakan klien.
2. Untuk mengetahui sejauh mana hubungan klien dengan keluarga.
3. Membantu klien dalam meningkatkan hubungan interpersonal dengan
keluarga.
4. Klien menarik diri membutuhkan perhatian yang khusus.
5. Keterlibatan keluarga sangat membantu dalam mengembangkan interaksi
dengan lingkungannya.
6. Meningkatkan rasa percaya diri klien kepada keluarga dan merasa
diperhatikan.
Evaluasi :
1. Setelah 2 kali pertemuan klien dapat membina hubungan dengan keluarga.
2. Keluarga mengunjungi klien ke rumah sakit setiap minggu secara bergantian.
Diagnosa keperawatan 3 Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan
konsep diri : harga diri rendah.
Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah
diri.
©2004 Digitized by USU digital library 11
TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri.
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya.
2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien.
3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki
kelebihan dan kekurangan.
4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutupi dengan kelebihan yang dimiliki
klien.
5. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang dimiliki klien.
6. Beritahukan bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki.
Rasional :
1. Mengidentifikasikan hal – hal positif yang masih dimiliki klien.
2. Mengingatkan klien bahwa ia manusia biasa yang mempunyai kekurangan.
3. Menghadirkan realita pada klien.
4. Memberikan harapan pada klien.
5. Memberikan kesempatan berhasil lebih tinggi.
6. Agar klien tidak merasa putus asa.
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali
pertemuan.
2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi
halangan untuk mencapai keberhasilan.
TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya.
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa harapan selama di RS, rencana
klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai.
2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang
dimilikinya.
3. Beri kesempatan klien untuk berhasil.
4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.
Rasional :
1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dari harapan klien.
2. Membantu klien membentuk harapan yang realistis.
3. Meningkatkan percaya diri klien.
4. Meningkatkan penghargaan terhadap perilaku yang positif.
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya
setelah 1 kali pertemuan.
TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya.
Intervensi :
1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau yang berhasil dicapainya.
2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan tersebut.
3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan.
4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara
mengatasinya.
5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran
untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang.
Rasional :
1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal.
2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri.
©2004 Digitized by USU digital library 12
3. Mengetahui apakah kegagalan tersebut mempengaruhi klien.
4. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien.
5. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan
akhir dari suatu usaha.
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 kali
pertemuan.
2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 kali
pertemuan.
TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis.
Intervensi :
1. Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapainya.
2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien.
3. Bantu klien memilih priotitas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.
4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.
5. Tunjukkan keterampilan dan keberhasilan yang telah dicapai klien.
6. Ikut sertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok.
7. Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok.
Rasional :
1. Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki.
2. Mempertahankan klien untuk tetap realistis.
3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan.
4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien.
5. Memberikan penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai.
6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan
kemampuannya.
7. Meningkatkan harga diri klien.
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan.
2. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali
pertemuan.
TUK 5 : Klien dapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga dirinya.
Intervensi :
1. Diskusikan dengan keluarga tanda – tanda harga diri rendah.
2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai klien
tidak mengejek, tidak menjauhi.
3. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien.
4. Anjurkan pada keluarga untuk menerima klien apa adanya.
5. Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga.
Rasional :
1. Mengantisipasi masalah yang timbul.
2. Menyiapkan support sistem yang akurat.
3. Memberikan kesempatan pada klien untuk sukses.
4. Membantu meningkatkan harga diri klien.
5. Meningkatkan interaksi klien dengan anggota keluarga.
Evaluasi :
1. Keluarga dapat menyebutkan tanda – tanda harga diri rendah.
• Mengatakan diri tidak berharga
• Tidak berguna dan tidak mampu
• Pesimis dan menarik diri dari realita
2. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien secara tepat setelah 2 kali
pertemuan.
©2004 Digitized by USU digital library 13
Diagnosa keperawatan 4 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
perubahan proses pikir.
Tujuan umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya.
TUK 1 : Klien dapat mengenal akan wahamnya.
Intervensi :
1. Adakan kontrak sering dan singkat.
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik.
• Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.
2. Jangan membantah atau menyangkal keyakinan pasien.
Rasional :
Hal ini mendorong untuk menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percaya
dan akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikannya. Untuk memudahkan rasa
percaya dan kemampuan untuk mengerti akan tindakan dan komunikasi pasien
membantah atau menyangkal tidak akan bermanfaat apa – apa.
Evaluasi :
Klien dapat mengenal akan wahamnya setelah mendapat penjelasan dari perawat
dalam 4 x pertemuan.
TUK 2 : Klien dapat mengendalikan wahamnya.
Intervensi :
1. Bantu klien untuk mengungkapkan anansietas, takut atau tidak aman.
2. Focus dan kuatkan pada orang – orang yang nyata, ingatan tentang pikiran
irasional. Bicarakan kejadian – kejadian dan orang – orang yang nyata.
3. Diskusikan cara untuk mencegah waham, contoh percaya pada orang lain,
belajar akan kenyataan, bicara dengan orang lain, yakin akan dirinya bahwa
tidak ada yang akan mengerti perasaannya bila tidak cerita dengan orang
lain.
Rasional :
1. Ungkapkan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak terancam
akan mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin
sudah terpendam.
2. Diskusikan yang berfokus pada ide – ide yang salah tidak akan mencapai
tujuan dan mungkin buat psikosisnya lebih buruk jika pasien dapat belajar
untuk menghentikan ansietas yang meningkat, pikiran waham dapat dicegah.
Evaluasi :
1. Klien dapat mengendalikan wahamnya dengan bantuan perawat dengan
menggunakan cara yang efektif dalam 4 x pertemuan.
TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya.
Intervensi :
1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang berhasil
dicapainya.
2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan.
3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan
4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi
5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran
untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang.
Rasional :
1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal.
2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri
3. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien
©2004 Digitized by USU digital library 14
4. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan
akhir dari suatu usaha.
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 x
pertemuan.
2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 x
pertemuan.
TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis.
Intervensi :
1. Bantu klien memuaskan tujuan yang ingin dicapainya.
2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien.
3. Bantu klien untuk memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.
4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.
5. Tunjukkan keterampilan yang telah dicapai klien.
6. Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok.
Rasional :
1. Agar klien dapat tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki.
2. Mempertahankan klien agar tetap realistis.
3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan.
4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien.
5. Memberi penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai.
6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan
kemampuannya.
Diagnosa keperawatan 5 : Perubahan proses pikir berhubungan dengan harga diri
rendah kronis.
Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah
diri.
TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya
2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien
3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki
kelebihan dan kekurangan.
4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki.
5. Beritahukan klien bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki
Rasional :
1. Mengidentifikasi hal – hal positif yang masih dimiliki klien
2. Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang mempunyai kekurangan
3. Menghadirkan harapan pada klien
4. Agar klien tidak merasa putus asa
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 x
pertemuan
2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi
halangan untuk mencapai keberhasilan
TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa rencana selama di RS, rencana
klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai
2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang
dimilikinya
©2004 Digitized by USU digital library 15
3. Beri kesempatan pada klien untuk berhasil
4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
Rasional :
1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dan harapan pasien.
2. Membantu klien untuk membentuk harapan yang realistis
3. Meningkatkan rasa percaya diri klien
4. Memberi penghargaan terhadap perilaku yang positif
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai dengan
kemampuannya setelah 1 x pertemuan.
Diagnosa keperawatan 6 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi
aktivitas.
Tujuan umum : Klien dapat melakukan perawatan diri
TUK 1 : Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diri
Intervensi :
1. Diskusikan tentang keuntungan melakukan perawatan diri
2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali keuntungan dalam melakukan
perawatan diri
3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan keuntungan
melakukan perawatan diri
Rasional :
1. Untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri
2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yang telah
diberikan
3. Reinforcement posisitf dapat menyenangkan hati pasien
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan keuntungan dari melakukan perawatan diri seperti
memelihara kesehatan dan memberi rasa nyaman dan segar.
TUK 2 : Klien mengetahui kerugian jika tidak melakukan perawatan diri
Intervensi :
1. Diskusikan tentang kerugian tidak melakukan perawatan diri
2. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan kerugian tidak
melakukan perawatan diri.
Rasional :
1. Untuk meningkatkan kemampuan pengetahuan klien tentang perlunya
perawatan diri.
2. Reinforcement positif untuk menyenangkan hati klien.
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan kerugian dari tidak melakukan perawatan diri seperti
terkena penyakit, sulit mendapat teman.
TUK 3 : Klien berminat melakukan perawatan diri
Intervensi :
1. Dorong dan bantu klien dalam melakukan perawatan diri
2. Beri pujian atas keberhasilan klien melakukan perawatan diri
Rasional :
1. Untuk meningkatkan minat klien dalam melakukan perawatan diri
2. Reinforcement positif dapat menyenangkan hati klien dan meningkatkan
minat klien untuk melakukan perawatan diri.
Evaluasi :
Klien melakukan perawatan diri seperti : mandi memakai sabun 2 x sehari,
menggosok gigi dan mencuci rambut, memotong kuku.
©2004 Digitized by USU digital library 16
DAFTAR PUSTAKA
Budiana keliat (1999). Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta, EGC
Cook & Fountaine (1987). Essentials mental health nursing. Addison-wesley
publishing Company.
Rasmun (2001). Keperawatan kesehatan mental psikiatri terintegrasi dengan
keluarga. Jakarta : Fajar Interpratama
Stuart & Sudden (1988). Buku saku keperawatan jiwa
Towsend, Mary C (1998). Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri
Kaplan & Sadock (1998). Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakarta : Widya Medika
©2004 Digitized by USU digital library 17